Limitierende Kariestherapie: das große Umdenken
Bis heute gibt es kein objektives Kriterium, wie weit man exkavieren darf, bevor man den kariösen Defekt mit einer passenden Restauration versorgen kann. Die "alte Schule" lehrt v. a. die klirrende Sonde als Maßstab. Der Trend unter den Kariesforschern geht jedoch eindeutig hin zu mehr Substanzschonung. Doch wo liegt denn nun die neue Grenze? Das herauszufinden ist das Ziel von sechs Hochschulprofessoren, die damit den überzeugten Rückzug aus der Übertherapie antreten.
Schneeweiß soll er bitteschön sein, der Kavitätenboden, und die Sonde bei der Probe sauber klirren. So lehrt man es größtenteils an den Hochschulen und so ist es auch kein Wunder, dass in der Praxis der Griff zum Hartmetall-Rosenbohrer reine Routine ist. Doch wo liegt eigentlich der therapeutische Endpunkt? Die meisten Zahnärzte eignen sich über die Jahre eine Taktilität an, mit der sie diesen Punkt unter subjektiven Kriterien selbst bestimmen. Doch gerade beim Arbeiten nahe der Pulpa wird durch dieses ungebremste Vorgehen - mit Instrumenten, die aufgrund ihrer Härte problemlos auch gesundes Dentin abtragen können - zuviel wertvolle Zahnsubstanz entfernt. Das Risiko, dabei die Pulpa zu eröffnen, ist erhöht. Dieses individuelle Ermessen bei der Exkavation wird inzwischen durch verschiedene Verfahren ergänzt, die nicht "gefühlt" sind, sondern einen objektiv nachweisbaren, reproduzierbaren Endpunkt festlegen. Dazu zählen z.B. proteolytische Enzyme, Carisolv, fluoreszenzgesteuerte Laser und Polymerbohrer.
Start zur Trendwende
Das große Umdenken scheint nun tatsächlich der aus Polymer gefertigte PolyBur P1 (Komet, Gebr. Brasseler) einzuläuten. Komet hat den PolyBur gemeinsam mit Prof. Dr. Karl-Heinz Kunzelmann, München, entwickelt und auf der IDS 2011 vorgestellt. Die Schneidengeometrie des PolyBur ist an einen Rosenbohrer angelehnt und der Hals schlank gestaltet, wodurch das Instrument auch für zierliche Mikrokavitäten geeignet ist. Außerdem ermöglicht der elastische Hals eine Andruckkontrolle, d. h. bei zu starker Anpresskraft biegt sich das Instrument im Halsbereich durch. So wird vermieden, dass das Instrument bei zu hoher Anpresskraft eingesetzt wird. Durch seine geringe Härte, im Vergleich zu Hartmetallbohrern, kann mit dem PolyBur eine remineralisierbare und damit erhaltungswürdige Dentinschicht von 0,5 mm bis 0,7 mm erhalten werden. Eine Schicht, die zwischen Füllungstherapie und Endo entscheiden kann. Wird die Pulpa doch eröffnet, war es nicht zu vermeiden. Soweit die Theorie. Mit der Einführung dieses "schlauen" Instrumentes kommen nun gleichzeitig auch kritische Fragen unter den Praktikern auf. Soll ich meine Erfahrung beim Exkavieren vergessen und mich auf einen Plastikbohrer verlassen? Wer garantiert mir, dass die verbliebene Dentinschicht nicht doch zu einer Pulpitis führt? Wie gehe ich mit der Röntgenkontrolle um, die wie ein "Kariesrezidiv" aussieht?
Um auf Fragen wie diese mittelfristig mit klinisch fundierten Daten antworten zu können, trafen sich Prof. Dr. Karl-Heinz Kunzelmann (München), Prof. Dr. Dr. Norbert Krämer (Gießen), Prof. Dr. Petra Hahn (Freiburg), Prof. Dr. Stefan Zimmer (Witten/Herdecke), Prof. Dr. Roland Frankenberger (Marburg), Prof. Dr. Rainer Haak (Leipzig) und die Firma Komet am 19. Oktober 2011 in Frankfurt. Es war der Kick-off zu einer neuen Arbeitshaltung beim Exkavieren, die jetzt noch weiter wissenschaftlich untermauert und breit kommuniziert werden muss, um im Sinne einer maximal schonenden Kariestherapie zur Lehrmeinung der Zukunft zu avancieren.
Starke Stimmen
Prof. Kunzelmann: Die wichtigste Indikation für den PolyBur ist die weiche, pulpanahe Karies bei klinisch symptomlosen Milch- und bleibenden Zähnen, hier besonders bei versteckter Karies. Der PolyBur ergänzt somit das klassische Instrumentarium, wird also zusätzlich eingesetzt, wenn nahe der Pulpa gearbeitet wird. An unserem Lehrstuhl führe ich für jede Endo, die uns durch den PolyBur erspart bleibt, eine mentale "Kerbliste". Ich nenne es auch gerne mein Pulpa-Lebensrettungsregister. Denn nach aktuellen Studien ist es gar nicht notwendig, bis ins harte Dentin zu exkavieren. Man weiß, dass sich weiches Dentin unter einer dichten Adhäsivfüllung remineralisiert werden kann. Unsere Studenten in München werden mit den Möglichkeiten der limitierenden Kariestherapie "groß", und das Prinzip wird mittelfristig von den Universitäten aus die Praxen erobern. Meine Studenten lieben den blauen Polymerbohrer, er nimmt ihnen deutlich den Stress beim pulpanahen Arbeiten. Rückblickend war es für mich ein tolles Erlebnis, den PolyBur gemeinsam mit Komet zu entwickeln.
Prof. Zimmer: Die Grundfrage, die sich uns Hochschullehrern rund um den PolyBur stellt, lautet: Welchen Kavitätenboden darf ich eigentlich hinterlassen? Auf der einen Seite wollen wir weg von einer Überexkavation. Auf der anderen Seite darf nun eine Schicht demineralisiertes Dentin verbleiben, um dank substanzschonender Methoden einen endodontischen Folgeeingriff zu vermeiden. Seit drei Monaten widmen wir uns in Witten/Herdecke einer in-vitro-Studie, in der wir die Kavitäten nach Exkavation mit Hartmetallbohrer und PolyBur vergleichen. Die ersten Ergebnisse: Der Hartmetallbohrer hinterlässt einen tieferen, glatten Kavitätenboden im nicht demineralisierten Dentin, während der PolyBur einen weniger tiefen, ausgefransten Kavitätenboden im demineralsierten Dentin produziert. Eine logische Folgeaufgabe ist es nun, das bakterielle Milieu nach Exkavation mit sämtlichen limitierenden Methoden zu bestimmen bzw. den Verlauf nach dem adhäsiven Verschluss zu kontrollieren.
Prof. Hahn: Die limitierende Kariestherapie eröffnet eine vollkommen neue Denke, wie wir uns in Zukunft der Karies nähern. Wir müssen weg von der Angst, nicht genug Karies entfernt zu haben und uns gedanklich von der entgegengesetzten Seite nähern. Es liegt an uns, das Vorgehen mit noch mehr klinischen Daten voranzubringen, damit einer überzeugten Empfehlung von Seiten der Hochschulen an die Praktiker und der Verbreitung in der Lehre nichts mehr im Wege steht.
Prof. Haak: Ich finde es gut und wichtig, dass das Problem der Übertherapie durch limitierende Verfahren jetzt richtig thematisiert wird. Wir tun ja immer so, als ob es bisher einen Standard gegeben hätte, den wir jetzt modifizieren wollen. Dabei verbarg sich hinter der Kariesexkavation schon immer eine enorme Variabilität!
Prof. Frankenberger: Meine Pulpa bleibt zu. Das ist meine Devise und danach lehre ich leidenschaftlich auch in den Kursen. Wir müssen weg von Fortbildungsschemen, in denen exkavierte Zähne blütenweiß erstrahlen. Ich empfinde es als Segen, wenn ich nach der Exkavation der peripheren Anteile mit dem Rosenbohrer entspannt zum PolyBur greifen kann und bin überzeugt, dass wir mit dem Prinzip das Herz der minimal-invasiven Praktiker erreichen können. Unsere Tests zur Haftung adhäsiver Füllungen nach Exkavation mit dem PolyBur lassen bisher die Kernaussage zu: Mit dem PolyBur ist eine adhäsive Füllung möglich. Bei mir darf keine Sonde klirren!
Prof. Krämer: Die Reizdentinbildung im Milchzahngebiss ist ja hinlänglich bekannt, insofern durften wir den Wunsch nach absoluter Kariesfreiheit in der Kinderzahnheilkunde immer schon etwas lockerer sehen als die Kollegen in der Erwachsenentherapie. Unsere Tests zur Haftung nach Exkavation an Milchzähnen mit dem PolyBur bestätigen die Ergebnisse von Prof. Frankenberger. Für mich zählt bei all den Fragen rund um limitierende Verfahren v. a. die wissenschaftliche Neubewertung der indirekten Überkappung: Hier muss die Pulpa nicht mehr wie früher für eine Pulpotomie eröffnet werden. Vielmehr soll exkaviert und mit CaOH, Dentinadhäsiv, Glasionomerzement etc. verschlossen werden. Doch anstatt anschließend eine Wiedereröffnung für die endgültige Versorgung vorzunehmen, wissen wir heute, dass dieser Schritt nicht mehr nötig ist. Die Prognose ohne Wiedereröffnung ist eine bessere als bei einer Pulpotomie. Das beweist für mich die große Regenerationsfähigkeit der Milchzähne!
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