Der richtige Karteneintrag

Hallo ihr Lieben,

Beim Start in den klinischen Abschnitt des Studiums und damit auch dem Start der ersten eigenen Behandlung kommen neben den handwerklichen Fähigkeiten auch die dokumentarischen Fähigkeiten ins Spiel.

Da wir (Zahn)Ärzte immer genauer dokumentieren müssen und sollen, um bei einer möglichen Ungereimtheit zwischen Arzt und Patient abgesichert zu sein, muss man sich beim Karteneintrag schreiben am besten eine Art Checkliste vor Augen halten.

Als wir im ersten Behandlungskurs unsere ersten eigenen Karteneinträge schreiben mussten, hatte man uns in unser Elearning Portal eine Vorlage - natürlich ohne Patientendaten etc- hochgeladen, damit man sich in etwa vorstellen konnte, was in den Karteneintrag gehört und was eben nicht.

Wichtig ist natürlich noch zu sagen, dass man nicht allein den Karteikarteneintrag schreibt und dann abgibt: Bei uns im Studentenkurs schreiben wir Studenten den Karteneintrag immer , füllen das Abrechnungsformular aus und zeigen es dann dem entsprechenden Assistenzarzt vor. Das sichert den Studenten und auch den Arzt ab.

Nun aber zum genauen Vorgehen beim Karteikarteneintrag:

Neben Anamnesebögen, die bei uns in der Klinik sehr ausführlich sind, sollte man auch Befundbögen, Röntgenaufnahmen und Diagnosen aufzählen.. anschließend die therapeutischen Maßnahmen, die verwendeten Materialen sowie die Aufklärung über Behandlungsoptionen und Behandlungsrisiken.

Zahnfüllungen sollten auch mit Zahnflächen vermerkt werden.

Bei speziell invasiven Eingriffen, wie chirurgische Eingriffe, gehören Einwilligungen des Patienten zur Behandlung genau so dazu wie auch die Art und Dosierung der Medikation.

Beschwerden und Schmerzen der Patienten ,neben Konsultationsgrund, sollten genannt und genau beschrieben werden.

Zum Abschluss des Eintrags dokumentieren wir meistens noch, wie der weitere Behandlungsverlauf aussehen wird und wann der Patient zur nächsten Behandlung oder Recall kommen wird.

Die Dokumentation steht im Eigentum des Zahnarzt und dieser hat auch eine Aufbewahrungspflicht für die Akte 4 Jahre und für Röntgenaufnahmen 10 Jahre.

Patienten haben aber immer ein Einsichtnahmerecht: Falls eine Folgebehandlung durch einen Zweitbehandler erfolgt, sollten Zahnärzte aber meist nur eine Kopie aushändigen.

In diesem Sinne,

frohes Dokumentieren,

eure Zahnfee